Daun, Daun & Daun | Rechtsanwälte
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Friedrich-Ebert-Str. 82-84 42719 Solingen
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Rechtsschutzversicherung
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Familienstand ledig verheiratet geschieden verwitwet
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Angaben zur Krankenversicherung
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Versicherungsnehmer
Angaben zur Behandlung
Wann, wo und durch wen ist die fragliche ärztliche Behandlung erfolgt; welche Krankenhäuser, Ärzte, Pfleger usw. waren in welcher Weise beteiligt?
Um was für eine Behandlung geht es?
Wie kam es zu der Behandlung?
Beschreiben Sie die ärztliche Behandlung
Erklären Sie Ihre Vermutung der Fehlerhaftigkeit der Behandlung
Beschreiben Sie die durch die fehlerhafte Behandlung ausgelösten gesundheitlichen und wirtschaftlichen Folgen
Wird eine fehlerhafte Aufklärung gerügt? Beschreiben Sie, wer Sie wann und über welche möglichen Folgen eines Eingriffs aufgeklärt hat und warum Sie von einem Aufklärungsfehler ausgehen
Beschreiben Sie die durch den Aufklärungsfehler ausgelösten gesundheitlichen und wirtschaftlichen Folgen
Haben Sie bereits selber irgendwelche Schritte eingeleitet; ggfs. welche? Was haben Sie bereits an Informationen in der Hand?
Sonstiges
Mir ist bekannt, dass mit der Absendung dieses Formulars noch kein Mandatsvertrag mit den Rechtsanwälten Daun zustande kommt. Dies ist erst dann der Fall, wenn ich den schriftlichen Mandatsvertrag eigenhändig unterschrieben, an die Rechtsanwälte Daun geschickt und mir von diesen ein gegengezeichneter Mandatsvertrag zurück gesandt wurde. Die Informationen zum Datenschutz habe ich gelesen und bin mit dieser Handhabung einverstanden. *
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